Wann bin ich pflegebedürftig?

Region - Irgendwann kommt es auf uns alle zu: Ein Familienmitglied tut sich zunehmend bei der Bewältigung des Alltags schwer. Oder man selbst merkt, dass die Kräfte nachlassen und Hilfe von anderen Personen erforderlich geworden ist. Aber ab wann ist man „pflegebedürftig“ und wie geht man bei der Antragstellung auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung vor?

  • Ein seriöser Berater kann Ihnen nicht nur bei der Antragstellung helfen, er kann auch einschätzen, welche Pflegestufe zu erwarten ist und ob die Antragstellung überhaupt Erfolg versprechend ist.

    Ein seriöser Berater kann Ihnen nicht nur bei der Antragstellung helfen, er kann auch einschätzen, welche Pflegestufe zu erwarten ist und ob die Antragstellung überhaupt Erfolg versprechend ist.
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  • Der Antrag ist für viele so komplex und kompliziert auszufüllen, dass sie nicht allein damit zurechtkommen und auf die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung verzichten

    Der Antrag ist für viele so komplex und kompliziert auszufüllen, dass sie nicht allein damit zurechtkommen und auf die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung verzichten
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  • Den Pflegeberater können Sie außerdem beauftragen, bei der Begutachtung anwesend zu sein.

    Den Pflegeberater können Sie außerdem beauftragen, bei der Begutachtung anwesend zu sein.
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  • Ein Pflegeberater bereitet Sie auf das Gespräch mit dem Gutachter vor.

    Ein Pflegeberater bereitet Sie auf das Gespräch mit dem Gutachter vor.
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  • Mehr als 60 einzelne Kriterien werden auf den Grad der Selbstständigkeit hin überprüft.

    Mehr als 60 einzelne Kriterien werden auf den Grad der Selbstständigkeit hin überprüft.
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„Das Sozialgesetzbuch gibt eine klare Antwort; weiß Norman Langer, unabhängiger Pflegesachverständiger und Berater aus Schwarzenbruck. „Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder alltäglichen Fähigkeiten aufweisen und deshalb regelmäßig und dauerhaft der Hilfe durch andere bedürfen.“ Entscheidend ist nicht, unter welchen Erkrankungen man leidet, wie viele oder wie schwerwiegend diese sind, sondern welche Folgen und welcher Fremdhilfebedarf daraus resultieren. „Kann beispielsweise eine Person trotz ausgeprägter Arthrose in den Knien noch selbst Treppen steigen, auch wenn es schmerzhaft ist, nur sehr mühsam und mit Festhalten am Geländer? Oder benötigt sie dabei Hilfe in Form von absichernder Begleitung oder Stützen durch eine andere Person?“ so Langer.  

 

1. Kriterien für die Bewilligung eines Pflegegrads (ehemals „Pflegestufe“) 

„Die Pflegebedürftigkeit beziehungsweise der Hilfebedarf durch eine andere Person muss dauerhaft sein, mindestens über einen Zeitraum von sechs Monaten“, erklärt Langer. Hat ein Pflegebedürftiger etwa beide Unterarme gebrochen und war vorher komplett selbstständig, ist diese Person „hilfebedürftig“, aber laut Sozialgesetz nicht „pflegebedürftig“. Warum? Es ist ziemlich sicher damit zu rechnen, dass die betreffende Person nach einigen Wochen oder wenigen Monaten wieder selbständig für sich sorgen kann. Typische Fälle hingegen sind chronische Erkrankungen wie Demenz oder Arthrose.  

Und ein weiterer wichtiger Punkt: Pflegebedürftigkeit kann unabhängig vom Alter vorliegen. Ein Schlaganfall mit 40 kann genauso zu einer Pflegebedürftigkeit führen wie eine Bettlägerigkeit im hohen Alter. „Auch ein Säugling kann aufgrund gravierender Probleme bei der Ernährung einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen (z.B. bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalte)“, weiß Langer. „Kinder und Jugendliche mit Verhaltens- und Entwicklungsstörungen oder einer Autismus-Spektrum-Störung können unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls einem Pflegegrad zugeordnet werden. Pflegebedürftige Kinder werden immer (anders als Erwachsene) mit einem gesunden Kind gleichen Alters verglichen.“ 

Um eine Pflegebedürftigkeit feststellen zu können, werden insgesamt acht Lebensbereiche (auch Module genannt), analysiert. Davon fließen allerdings nur sechs in die Ermittlung des Pflegegrads ein. Bewertet wird dies durch eine/n Gutachter/in des Medizinischen Dienstes (bzw. MEDICPROOOF bei Privatversicherten). Mehr als 60 einzelne Kriterien werden auf den Grad der Selbstständigkeit hin überprüft. Je unselbstständiger eine Person bei den einzelnen Kriterien der Module in Summe ist, desto höher ist der Punktwert, aus dem sich letztlich der Pflegegrad errechnet. 

Haushaltsführung 

Braucht eine Person nur Hilfe bei der Haushaltsführung, reicht dies für einen Pflegegrad nicht aus. „Kochen, putzen, einkaufen – all diese Verrichtungen fließen nicht die Ermittlung des Pflegegrads ein. Hierbei müssen Angehörige unabhängig vom Pflegegrad unterstützen oder es muss auf eigene Kosten eine Hilfskraft eingestellt werden“, weiß der Pflegeexperte.  

Außerhäusliche Aktivitäten 

Dieser Bereich bezeichnet alle außerhäuslichen Unternehmungen, die in den Bereich Freizeitaktivität fallen. Dieser fließt ebenfalls nicht in die Berechnung des Pflegrades ein. Braucht die betroffene Person Begleitung zum Einkaufen, Theater- oder Kirchenbesuch, weil sie sich unsicher fühlt? Dann muss sie selbst für Unterstützung sorgen.  

Alle folgenden Bereiche hingegen werden bei der Ermittlung des Pflegegrads berücksichtigt. 

Mobilität 

Im Bereich Mobilität werden Aspekte wie Körperkraft, Balance und Bewegungskoordination bewertet. Kann sich die betroffene Person selbstständig oder unter Zuhilfenahme von Hilfsmitteln (z.B. Rollator) von der Toilette ins Schlafzimmer fortbewegen? Kommt die Person allein die Treppe hoch? Braucht der Betroffene aus Gründen der Sicherheit Hilfe von einer anderen Person? Oder schafft der Antragsteller dies aus eigener Kraft gar nicht mehr und muss gestützt werden? Diese Umstände fließen in die Bewertung ein.  

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

In diesem Modul geht es um Aspekte wie Erkennen, Entscheiden oder Steuern. Eine dementielle Erkrankung ist hier zum Beispiel ein typischer Fall. Störungen des Kurzzeitgedächtnisses oder Einschränkungen der zeitlichen oder örtlichen Orientierung. Auswirkungen von Hör-, Sprech- oder Sprachstörungen werden ebenfalls berücksichtigt.  

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen  

Leidet eine Person langfristig unter schwerwiegenden psychischen Problemen (z.B. Antriebslosigkeit, Panikattacken)? Befindet sich die Person bereits in fachärztlicher Behandlung oder Therapie über einen längeren Zeitpunkt und dabei eine andere Person zur Bewältigung belastender Emotionen oder dem Abbau psychischer Spannungen? Nur dann wird hierfür ein personeller Interventionsbedarf bewertet.  

Auch Personen mit schwerer Alzheimer-Demenz, die ihren Angehörigen gegenüber aggressiv werden, sich nicht pflegen lassen wollen, weil sie den Sinn dessen verkennen oder nachts aufgrund von Desorientiertheit unruhig sind, werden in diesem Modul abgebildet.  

Selbstversorgung

Dieser Bereich beleuchtet die elementaren Bedürfnisse eines Menschen wie Waschen, Anziehen, zur Toilette gehen, Essen, Trinken usw. Kann sich die Person selbst waschen? Braucht sie Hilfe beim Duschen? Muss Nahrung mundgerecht zubereitet/ kleingeschnitten werden? 

Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 

Gemeint ist hier der Umgang mit dauerhaft ärztlich angeordneten Maßnahmen: regelmäßige Tabletteneinnahme, Blutzuckermessung, Insulininjektion, An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen, Begleitung zur Krankengymnastik, Arztbesuche usw.  

Bewertet wird, wobei die pflegebedürftige Person Hilfe einer anderen Person benötigt. 

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 

Kann der Betroffene seinen Tag selbst strukturieren, organisieren, planen? Oder hat die Person eine geistige Beeinträchtigung, sodass sie nicht entscheiden und mitbestimmen kann, wie sie beispielsweise den heutigen Tag oder die Zukunft verbringen möchte.  

Kann die pflegebedürftige Person zwar selbst planen und entscheiden, aber ist in deren Kommunikationsfähigkeit oder ihrem körperlichen Zustand so stark beeinträchtigt, dass diese beispielsweise nicht selbst telefonieren kann oder für jegliche Umsetzung der selbst geplanten Aktivitäten personelle Hilfe benötigt?  

 

2. Wie stellt man den Pflegeantrag? 

Sie denken, einige der genannten Punkte treffen auf Sie oder ihren Angehörigen zu und möchten nun einen Antrag stellen? Dann gibt es zwei Wege: allein oder mit Unterstützung. Wenn Sie sich zutrauen, das sogenannte „Pflegefeststellungsverfahren“ allein zu durchlaufen, genügt ein Anruf bei der Krankenkasse und Sie bekommen das Formular zugeschickt. Wieso Krankenkasse? Die Pflegekasse ist eine Abteilung der Krankenkasse. Die Krankenkasse zieht auch ihren Beitrag zur Pflegeversicherung ein. Möglicherweise – oder eher sehr wahrscheinlich – werden Sie spätestens jetzt viele Fragen haben. „Der Antrag ist für viele so komplex und kompliziert auszufüllen, dass sie nicht allein damit zurechtkommen und auf die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung verzichten“, weiß Norman Langer. Das sollte man natürlich nicht tun.  

 

3. Beratung bei der Antragsstellung 

Es gibt drei Stellen, bei denen Sie sich beraten lassen können. Zum einen die Krankenkasse selbst. Die Krankenkasse ist gesetzlich verpflichtet, eine Pflegeberatung anzubieten. Diese ist kostenlos, findet aber meist nur am Telefon statt. Dabei kommt es sehr darauf an, wie engagiert der/die betreffende Mitarbeiter/in ist. Und man muss dabei im Hinterkopf haben, dass man mit der Stelle spricht, die später die Kosten übernehmen soll. Es kann passieren, dass diffizile Fragen gestellt werden, bei deren Beantwortung man die ersten Fehler begeht.  

Eine andere Möglichkeit ist der Pflegestützpunkt. Pflegestützpunkte sind öffentliche Einrichtungen, die in jedem Landkreis zu finden sind. Auch hier bekommt man eine kostenlose Beratung für die Antragstellung.  

Schließlich gibt es die Möglichkeit, einen unabhängigen Pflegesachverständigen bzw. -berater hinzuzuziehen. Die Beratung kann in den meisten Fällen nicht über die Pflegeversicherung abgerechnet werden und ist daher kostenpflichtig, aber auch dementsprechend gründlich und versiert. Schließlich lebt der Pflegeberater von seiner Tätigkeit. Ein seriöser Berater kann Ihnen nicht nur bei der Antragstellung helfen, er kann auch einschätzen, welche Pflegestufe zu erwarten ist und ob die Antragstellung überhaupt Erfolg versprechend ist. Ist sie das nicht, erspart man sich schon im Vorfeld eine Menge Zeit und Nerven. Denn auf den Antrag erfolgt immer die Begutachtung durch den medizinischen Dienst. Der Gutachter stellt unter Umständen kritische oder peinliche Fragen. Das kann man sich ersparen, wenn man bereits weiß, dass der Antrag keine Aussicht auf Bewilligung hat. Den Pflegeberater können Sie außerdem beauftragen, bei der Begutachtung anwesend zu sein. Er kann Sie auf das Gespräch vorbereiten und sicherstellen, dass alles korrekt abläuft.  

 

4. Wie den richtigen Pflegeberater oder Pflegesachverständigen finden? 

Pflegeberater arbeiten nach unterschiedlichen Abrechnungsmodellen: nach Stundenaufwand oder auf Erfolgshonorarbasis. Das Erstgespräch wird in der Regel pauschal abgerechnet. Das weitere Vorgehen dann nach Zeitaufwand oder nach Erfolg. Überlegen Sie sich also bei der Auswahl des Beraters, welches Modell Ihnen zusagt. Bei der Abrechnung nach Zeitaufwand kann es sein, dass sie viel Geld bezahlen und nachher trotzdem ohne Bewilligung dastehen. Bei Abrechnung nach Erfolg müssen Sie nur bezahlen, wenn ein Pflegegrad bewilligt wurde. Das gibt Ihnen Sicherheit und minimiert ihr Kostenrisiko, welches allein der Berater trägt. Fragen Sie bei der Auswahl des Beraters ruhig auch nach dessen Vorerfahrung! Einige Berater haben selbst schon als Gutachter gearbeitet und sich dann als unabhängige Berater selbstständig gemacht. Hier können Sie auf besondere Kompetenz zählen. 

Der unabhängige Berater kann übrigens zu jedem Zeitpunkt eingeschaltet werden. Wenn Sie also Ihren Antrag bereits gestellt haben, jetzt aber merken, dass Ihnen der Termin mit dem Gutachter Magenschmerzen bereitet, schalten Sie diesen noch ein! Natürlich können Sie Pflegeberater auch hinzuziehen, wenn bereits ein Pflegegrad besteht und eine höhere Einstufung beantragt werden soll. In diesem Falle kann die Beratung unter Umständen sogar über die Pflegekasse abgerechnet werden. „Und sollte Ihr Pflegeantrag von der Pflegekasse abgelehnt worden sein, kann Ihnen der Berater beim Widerspruch helfen und eine pflegefachliche Stellungnahme als Begründung abgeben“, weiß  Langer. „Dies führt nicht selten dazu, dass dem Widerspruch in zweiter Instanz stattgegeben wird und der Pflegebedürftige doch noch seine ihm zustehenden Leistungen rückwirkend ab Antragstellung erhält.” 

 
 
Übrigens: Auch wenn dieses Gerücht sich hartnäckig hält: Bei der Antragstellung gibt es keine Sperrfristen.

Sie können den Erstantrag beliebig oft stellen. Und auch jederzeit, wenn sich der Grad der Selbstständigkeit verändert beziehungsweise der Hilfebedarf zugenommen hat, kann erneut ein Pflegeantrag gestellt werden. Wo man hingegen sehr genau aufpassen sollte, ist, wenn einem die Pflegekasse im Widerspruchsverfahren anbietet, den Widerspruch zurückzuziehen und stattdessen nochmal einen neuen Antrag zu stellen. Sprechen Sie dies in jedem Fall unbedingt vorher von Ihrem Pflegeberater ab! 

Lesen Sie in unserer nächsten Ausgabe: Wie läuft eine Pflegebegutachtung ab? Was muss ich beim Gespräch mit dem Pflegegutachter beachten?  

Von: Kristin Wunderlich, meier Redaktion und Norman Langer, unabhängiger Pflegesachverständiger, Donnerstag, 20. Mai 2021 - Aktualisiert am Montag, 14. Juni 2021
Weitere Informationen, Artikel und Termine von »Norman Langer« finden Sie unter: www.meier-magazin.de/pflegegutachtenexperte

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