Wie wird ein Pflegegrad ermittelt?

Region - Der Pflegegrad, also die Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten werden in drei Schritten durch Addieren von Punkten ermittelt, die gesetzlich vorgegeben sind. Das hört sich nach einer einfachen Additionsaufgabe an, doch die Details der einzelnen Kriterien lassen Spielraum bei der Anwendung.

Schritt 1: Zuordnung von Einzelpunkten

Die Einzelpunkte in den Modulen 1 bis 6 werden (entsprechend der Anlage 1 zu § 15 SGB XI) der zu begutachtenden Person zugeordnet. In den meisten Fällen erhält der Betroffene 0 Punkte für „selbstständig“, 1 Punkt für „überwiegend selbstständig“, 2 Punkte für „überwiegend unselbstständig“ und 3 Punkte für „unselbstständig“.

Die 6 Module Mobilität, kommunikative und kognitive Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte wurden bereits » im letzten Artikel näher erklärt.

 

Schritt 2: Gewichtung und Zusammenrechnung der Einzelpunkte

Die Einzelpunkte in den Modulen werden addiert und die Gesamtpunkte entsprechend einer Bewertungs- und Berechnungstabelle (Tabelle 1: Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten entsprechend den sechs Modulen) gewichtet*. Anschließend werden die gewichteten Punkte zusammengerechnet.

* Gewichtung, mit der jedes Modul in die Gesamtbewertung eingeht:

Modul 1: Mobilität = 10 Prozent

Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten und Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen = 15 Prozent, wobei für die Module 2 und 3 nur der höhere der beiden Punkte gewertet wird.

Modul 4: Selbstversorgung = 40 Prozent

Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen = 20 Prozent

Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte = 15 Prozent

 

Beispiele:

Im Modul 1 wurden insgesamt 13 Einzelpunkte ermittelt, laut Tabelle 1 ergibt sich daraus eine gewichtete Punktzahl von 10.

Im Modul 2 wurden insgesamt 15 Punkte ermittelt, das würde 11,25 gewichtete Punkte ergeben. Im Modul 3 wurden 13 Punkte ermittelt, sodass sich laut Tabelle 15 gewichtete Punkte ergeben. Es zählen die höheren gewichteten Punkte, also die 15 gewichteten Punkte aus Modul 3 (obwohl es weniger Einzelpunkte sind).

 

Zusammenrechnen aller gewichteter Punkte

Schließlich müssen alle gewichteten Punkte (entsprechend Tabelle 1) zusammengerechnet werden. Da aus Modul 2 und 3 nur ein Wert ermittelt wird, sind also fünf Punkte zusammenzuzählen.

 

Schritt 3: Ermittlung des Pflegegrades

Die Summe der fünf Punkte werden dem jeweiligen Pflegegrad zugeordnet. Dazu wird nach Tabelle 2 (Einstufung der Beeinträchtigung nach Punkten in einen Pflegegrad) vorgegangen.

Beispiel: Werden insgesamt nur 7,50 gewichtete Punkte erreicht, liegt keine Pflegebedürftigkeit vor. Werden hingegen 50 gewichtete Punkte erreicht, wird der Betroffene dem Pflegegrad 3 zugeordnet.


Ausnahmen bei der Ermittlung des Pflegegrads
Es gibt zwei Ausnahmen, bei denen der Pflegegrad anders berechnet bzw. ermittelt wird:

a) Besondere Bedarfskonstellation
Gemäß § 15 Abs. 4 SGB XI können Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen.

Als „besondere Bedarfskonstellation“ ist nur die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine festgelegt. Hintergrund ist, dass die jeweiligen gesundheitlichen Probleme sich einer pflegefachlichen Systematisierung im neuen Begutachtungsinstrument entziehen. Trotz vollständiger Abhängigkeit von personeller Hilfe ist es möglich, dass bei diesem Personenkreis im Bereich der Module 2 und 3 keine und im Bereich des Moduls 6 Beeinträchtigungen nur im geringen Maß vorliegen, sodass die Gesamtpunkte unter 90 lägen.

Das Kriterium der „Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine“ umfasst nicht zwingend die Bewegungsunfähigkeit der Arme und Beine, die durch Lähmungen aller Extremitäten hervorgerufen werden können. Ein vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion ist unabhängig von der Ursache zu bewerten. Dies kann z. B. auch bei Menschen im Wachkoma vorkommen oder durch hochgradige Kontrakturen, Versteifungen, hochgradigen Tremor und Rigor oder Athetose bedingt sein. Eine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine liegt auch vor, wenn eine minimale Restbeweglichkeit der Arme vorhanden ist oder nur noch unkontrollierbare Greifreflexe bestehen.

b) Dauerhaftigkeit des Hilfebedarfs
Der Hilfebedarf des Pflegebedürftigen muss dauerhaft vorhanden sein, nicht nur gelegentlich oder vorübergehend. Das Kriterium der Dauerhaftigkeit wird in § 14 Abs. 1 SGB XI definiert. Danach muss die Hilfe durch andere wenigstens 6 Monate anhalten.

Die Pflegeversicherung erfasst folglich nicht kurzfristig erforderliche Hilfeleistungen. Von der Pflegekasse muss eine Prognose anhand der medizinischen Unterlagen getroffen werden, es muss also nicht 6 Monate abgewartet werden. Entscheidend ist der Zeitpunkt der Hilfebedürftigkeit, nicht der Zeitpunkt der Begutachtung.

Beträgt die Lebenserwartung des Pflegebedürftigen weniger als 6 Monate, so muss die Mindestfrist nicht eingehalten werden.

Ist der Hilfebedarf voraussichtlich nicht dauerhaft, erfolgt in den Modulen keine Bewertung, auch wenn bei einzelnen Kriterien vielleicht aktuell die Selbstständigkeit des Betroffenen beeinträchtigt ist. So könnte es beispielsweise sein, dass ein Betroffener rein rechnerisch einem Pflegegrad 2 zuzuordnen wäre, er aber keinem Pflegegrad zugeordnet wird, da die Dauerhaftigkeit nicht erfüllt ist.

 

Vorher Klarheit schaffen

Um sich vor einem Pflegeantrag bzw. einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst Klarheit über die möglichen Punkte und den realistisch zu erwartenden Pflegegrad zu verschaffen, ist es sinnvoll, sich von einem unabhängigen Pflegeberater seinen individuellen Pflegebedarf zuvor ermitteln und den Pflegegrad berechnen zu lassen. Dieser kann mittels eines Pflegegradrechners unter Anwendung der Begutachtungsrichtlinien einschätzen, wie schwerwiegend Ihre Pflegebedürftigkeit ist und welche Leistungen Ihnen entsprechend der Höhe des Pflegegrads aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zustehen.

Lesen Sie in unserer nächsten Ausgabe: Welche Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung stehen mir zu, wenn ich pflegebedürftig bin?

Von: Norman Langer (Unabhängiger Pflegesachverständiger), Donnerstag, 15. Juli 2021 - Aktualisiert am Montag, 26. Juli 2021
Weitere Informationen, Artikel und Termine von »Norman Langer« finden Sie unter: www.meier-magazin.de/pflegegutachtenexperte

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